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地域密着型指定様式
高齢福祉課
E-Mail kourei@city.ushiku.ibaraki.jp

地域密着型介護サービス事業者
 申請書をダウンロードしてご利用ください。(PDFファイル)
 (ワード形式でダウンロード希望の方はこちらから)
 
牛久市指定地域密着型サービス事業所及び指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定等に関する規則
 
牛久市介護サービス事業者の業務管理体制の整備の届出に関する規則  
 
牛久市指定地域密着型サービス事業所の指定に関する告示

共通
  指定更新申請書(PDF 48KB)
変更届出書(PDF 43KB)
  管理者経歴書 (PDF 37KB)
  従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (PDF 44KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (PDF 48KB)  2012年3月変更あり
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (PDF 60KB)  2012年3月変更あり
地域密着型サービス利用開始等届出書(PDF 38KB)
誓約書(PDF 77KB)
介護職員処遇改善加算届出書(単独サービス用)
介護職員処遇改善加算届出書(複数サービス用)
介護職員処遇改善計画書
事業所一覧表
キャリアパス要件等届出書

業務管理体制の整備の届出
業務管理体制に係る届出書(PDF 56KB)    留意事項1
業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)(PDF 40KB)  留意事項2

グループホーム(認知症対応型共同生活介護)
  (様式5)管理者及び計画作成担当者一覧 (PDF 76KB)
  参考様式10 介護支援専門員の登録情報 (PDF 19KB)
  様式12 認知症共同生活介護の指定に係る記載事項 (PDF 70KB)
  様式13 指定申請に係る添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護) (PDF 56KB)
   サービス提供体制強化加算に関する届出書 (PDF 26KB)

有料老人ホーム(地域密着型特定施設介護)
  様式14 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 (PDF 60KB)
夜間看護体制に係る届出書 (PDF 21KB)

小規模多機能居宅介護
  様式9 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項(PDF 83KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書 (PDF 33KB)

認知症対応型通所介護
   サービス提供体制強化加算に関する届出書 (PDF 25KB)

 

 ※詳しくは高齢福祉課まで


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